Работа страховых представителей


Если у вас возникли вопросы по получению медицинской помощи в рамках ОМС, следует обращаться к страховому представителю. Найти его можно непосредственно в офисе страховой компании или позвонив по номерам телефонов, указанным на одной из сторон вашего полиса ОМС.

Основная цель страховых представителей — это обеспечение прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации.

К своему страховому представителю стоит обращаться в случаях, если:
— отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;
— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;
— предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
-которые не разъяснены лечащим врачом;
— гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
— перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
— у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
— у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.
при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы,
при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
— гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
— перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
— у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
— у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Нарушения в работе медицинских организаций, в том числе по обращениям застрахованных лиц.

Защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи является приоритетным направлением деятельности АО «МАКС-М».

С целью выявления нарушений в работе медицинских организаций при получении медицинской помощи по полису ОМС страховой компанией «МАКС-М» регулярно проводятся медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Филиал АО «МАКС-М» в г. Астрахани для проведения экспертизы качества медицинской помощи привлекает квалифицированных штатных и внештатных врачей-экспертов качества, включенных в территориальный реестр экспертов. Привлечение внештатных врачей-экспертов качества позволяет сделать проведение экспертизы качества медицинской помощи более независимым и объективным.

За 2018 год общее количество рассмотренных в ходе экспертизы страховых случаев составило более 120 тысяч. По результатам экспертиз выявлено около 26 тысяч нарушений. Все выявленные нарушения в ходе экспертиз экспертами страховой компании разбираются и обсуждаются в медицинских организациях. Финансовым результатом проведенных экспертиз явилось удержание денежных средств по выявленным дефектам при расчете с медицинскими организациями, а так же уплата штрафов.

Филиал АО «МАКС-М» в г. Астрахани принимает активные меры к разрешению спорных вопросов и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинской организацией, а при необходимости помогает и на уровне досудебного разбирательства.

За 12 месяцев 2018 года в филиал АО «МАКС-М» в г. Астрахани поступило 57 обоснованных жалоб, из них 19 (33,3%) на взимание денежных средств при получении медицинской помощи в системе ОМС, жалоб на организацию работы МО и качество медицинской помощи 31 (54,4%), жалобы на этику и деонтологию медицинских работников и отказ в медицинской помощи 7 (12,3%). Во всех указанных случаях установлено нарушение прав граждан – ограничение доступности медицинской помощи для застрахованных лиц. Филиал применил частичную или полную неоплату медицинских услуг. Денежный ущерб, причиненный застрахованным, возмещен.

С целью активизации работы по защите прав застрахованных организована «горячая линия», которая даёт застрахованным гражданам возможность получить исчерпывающие и компетентные ответы на возникающие вопросы о системе ОМС.

Подробную информацию о работе страховых представителей, получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС можно получить у своего страхового представителя или по телефону «горячей линии» 8-800-100-61-03 (звонок бесплатный), 8-(8512)-616-246 или на сайте www.makcm.ru

Лицензия ЦБ РФ ОС № 2226-01 от 23.01.2017