Есть вещи пострашнее ковида. Это постковидные осложнения
Пока заболеваемость ковидом снижается, наступает сезонная пауза и до третьего подъема остаётся пара месяцев (дай бог пронесет, но я в такие чудеса природы не верю), самое время поговорить об осложнениях перенесенной коронавирусной инфекции и реабилитации переболевших, тем более, что есть уже почти годовой опыт и довольно большое количество клинических наблюдений. Собственно, выполняю просьбу коллег – обратить внимание на осложнения после перенесенного ковида и необходимость определенных мер и после того, как вы формально выздоровели. Замотанные врачи далеко не всегда могут подробно разъяснить, как восстанавливаться после перенесенного ковида, к тому же многие осложнения проявляются не сразу, а через несколько недель и даже месяцев и оказываются полностью неожиданными для человека, уверенного, что для него все неприятности уже позади.
Заметки из практики
Этот звонок пару дней назад: молодой мужчина, еще нет 30 лет, переболел под Новый год, родственники болели тяжело, сам потемпературил пару дней, мазок был положительный, ничем особо не лечился, дней через 10 вообще забыл, что болел, с трудом усидел положенный карантинный срок дома – рвался на работу, такой эталонно здоровый мужик, успешный, во всех отношениях благополучный, что называется «кровь с молоком». Через 4 недели началось нечто из ряда вон: субфебрильная, но изнуряющая температура, головные боли, депрессия, слабость – не то, что на работу, с кровати встать и то проблема. Полное недоумение на грани с паникой – что это и что делать?
Сейчас в специальной литературе и многочисленных интервью медицинских светил СМИ (например, см. «Известия» от 13.11.2020, интервью проф. Е. Гусаковой – начальника Центра реабилитации ЦКБ: https://iz.ru/1085913/valeriia-nodelman/reabilitatciia-posle-koronavirusa-neobkhodima-kazhdomu) такие случаи описаны подробно под названием «постковидный синдром» (П. А. Воробьев) или «long-covid», «long-haulers» в зарубежной литературе, в конце прошлого года он официально внесен в Международную классификацию болезней МКБ-10. На январь 2021 г. описаны 55 основных осложнений перенесенного ковида, «затяжной ковид» ряд авторов отмечает у 35% лечившихся амбулаторно и до 75% лечившихся в стационаре.
Иногда синдром начинается вскоре после болезни, иногда спустя несколько месяцев. Связывают его развитие с поражением центральной нервной системы (ЦНС), эндотелия сосудов внутренних органов, их паренхимы, в его развитии могут играть роль несколько групп факторов: прямое поражение вирусом нервной и других тканей (особенно – соединительной), своеобразные микрокровоизлияния (т. н. «диапедез») из поврежденных сосудов, или микротромбозы сосудов, плюс гипоксия головного мозга при тяжелых и средней тяжести случаях и т.д. Еще недавно такие осложнения были неожиданностью для врачей, так как на первый план всегда выходили поражения легких, и все опасались отдалённых последствий именно с этой стороны – пневмофиброза, бронхоэктатической болезни и пр. Оказалось, что ЦНС в той или иной мере поражается в большинстве случаев и это поражение всегда требует реабилитационных мер.
Накопленный клинической медициной опыт диагностики и лечения чрезвычайно разнообразных осложнений ковида подтверждает старую истину – «где тонко, там и рвется», поскольку иммунная реакция организма на вирус ведет к поражению сосудов во всех внутренних органах, осложнения могут быть чрезвычайно разнообразными со стороны любой системы организма. То есть, если до инфицирования коронавирусом были проблемы с поджелудочной железой, почками, печенью, желудком, сердцем и т. д. – следует ожидать серьезных осложнений со стороны этих органов и превентивное лечение начинать еще во время лечения ковида. А затем необходима амбулаторная реабилитация, причём практически всем, переболевшим ковидом – см. упомянутое интервью Е. Гусаковой.
Хотя, разумеется, пневмофиброз и бронхоэктатическая болезнь остаются одной из главных угроз в ближайшем периоде и тоже требуют обязательных реабилитационных мер. Еще коллеги отмечают рост случаев развития склеродермии и суставных синдромов – этими болезнями занимаются ревматологи. Практически у всех, получавших антибиотики, наблюдается дисбактериоз и соответствующие осложнения со стороны кишечного тракта. Кажется, основные проблемы перечислил, но это лишь те осложнения, которые развиваются в течение нескольких месяцев после заболевания ковидом, а что может быть через несколько лет – нам лишь предстоит узнать.
Реабилитация
К чему все так подробно – ведь те, кто переболел и их близкие родственники, знакомые и так все знают на собственном опыте? Сейчас объясню.
Во-первых, все еще более 150 человек в Астраханской области заболевают каждый день, и никто не застрахован. Во-вторых, абсолютно все должны знать и понимать, что с формальным выздоровлением проблемы обычно не заканчиваются и всем нужен тот или иной объем восстановительных процедур: ЛФК, физиотерапии, диета, а то и медикаментозное лечение. Нет универсальных рецептов на это счет, каждый случай индивидуален. Да, есть Рекомендации Минздрава еще от июля прошлого года, сейчас в пожарном порядке разрабатывается новая редакция, так как первая безнадежно устарела и не учитывает многих критически важных вариантов, наш Минздрав в оперативности может соперничать только с нашим же Роспотребнадзором. То есть, сейчас реабилитация после перенесенного ковида – вопрос исключительно настойчивости пациента и квалификации лечащего врача. А основные способы реабилитации в первичном звене – в амбулаторно-поликлинической помощи – давным давно выведены из территориальных программ ОМС, переброшены на платные услуги и санатории, лишь кое-где врачи-энтузиасты сохранили физиокабинеты. В результате, клиницисты, и так не особо охотно изучавшие физические методы лечения, начали забывать даже то, что было, стали, как нас обзывал незабвенный профессор Л. А. Винник, «таблеточниками». «Таблетки» тоже необходимы, но не «таблеткой» же единой…
Что получилось? Программы постковидной реабилитации длительностью от недели до месяца сейчас охотно предлагают астраханские частные клиники и санаторий «Тинаки», но стоят эти программы немало, для одних эти суммы вполне доступны, но для многих – нереальны. А реабилитация нужна всем. Поэтому предложение следующее: включить программы постковидной реабилитации в Территориальную программу ОМС на ближайшие несколько лет – хотя бы года на три, пока пандемия, по законам природы, не пойдет на спад окончательно. Разумеется, расценки этих ЛПУ должны быть проверены, программы реабилитации формализованы и согласованы, но это часть обычной, рутинной бюрократической работы. Допустим, для лечившихся амбулаторно может покрываться стоимость программы в пределах 15 тыс. руб., для перенесших более тяжелые формы и лечившихся в госпиталях – 35 тыс. руб. и такая поддержка сделает программы реабилитации массово доступными. Да, это несколько удорожает лечение ковида на 15-17%, но выпадение людей из рабочего ритма через месяц-два после перенесенного заболевания обойдется бюджету гораздо дороже.
Аргументы типа «денег нет, но вы…» не принимаются, пора прекратить экономию на страховых взносах бюджета на неработающее население – подробно об этом регулярно пишет астраханский врач и политик А. Козлов. Тогда гораздо больше астраханцев смогут полноценно восстановиться на одной из местных баз. Не надо экономить на людях, иначе экономические потери от временной нетрудоспособности превысят эту мнимую экономию. Не случайно во всех развитых экономиках самыми перспективными считаются вложения в людей.